Устойчивость к антибиотикам уносит не менее одного миллиона жизней каждый год с 1990 года!

Исследование проекта Landmark GlobalResearchonAntimicrobialResistanceProject (GRAM) по антибиотико-резистентности (Antimicrobial resistance - AMR) с течением времени прогнозирует резкий рост смертности, при этом в период до 2050 года погибнет 39 миллионов жизней.

Уровень смертности, связанный с AMR, все возрасты, 2050 год

Хотя ежегодная смертность от резистентности к антибиотикам увеличилась примерно на восемь процентов в период с 1990 по 2021 год, мировые исследования прогнозируют рост почти на 70 % в последующие десятилетия, при этом ежегодная смертность увеличится с 1,14 миллиона в 2021 году до 1,91 миллиона в 2050 году, что эквивалентно трем смертям в минуту.

КЛЮЧЕВЫЕ СДВИГИ

Смертность от метициллин-устойчивого золотистого стафилокка (MRSA) увеличилась во всем мире, что привело непосредственно к 130 000 смертей в 2021 году, что более чем в 4 раза больше, чем 57 200 в 1990 году. Среди грамотрицательных бактерий - некоторых из наиболее устойчивых к противомикробным препаратам - устойчивость к карбапенемам увеличилась больше, чем к любому другому типу антибиотика, с 127 000 в 1990 году до 216 000 в 2021 году.

В период с 1990 по 2021 год смертность от бактериальных инфекций в возрасте до пяти лет снизилась на 50 процентов. Исследование предполагает, что это обустроено успехами в снижении заболеваемости серьезными детскими инфекциями, например, посредством программ вакцинации, включая развертывание пневмококковых конъюгированных вакцин и улучшение доступа к питьевой воде, санитарии и гигиене, а не снижение распространенности AMR.

Но смертность среди людей в возрасте 70 лет и старше увеличилась более чем на 80 процентов из-за быстрого старения населения и большей уязвимости пожилых людей к инфекциям.

Исследователи ожидают, что эти тенденции сохранятся в ближайшие десятилетия. При этом смертность от бактериальных инфекций до пяти лет, по прогнозам, сократится вдвое к 2050 году во всем мире, а смертность среди людей в возрасте 70 лет и старше более чем в два раза возрастет.

Смертность непосредственно от AMR увеличилась больше всего в пяти глобальных регионах, где ежегодная смертность выросла более чем на 10 000 в период с 1990 по 2021 год: западная Африка к югу от Сахары, тропическая Латинская Америка, Северная Америка с высоким уровнем дохода, Юго-Восточная Азия и Южная Азия.

ПРОГНОЗИРУЕМОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

Последние оценки GRAM свидетельствуют о том, что страны с низким и средним уровнем дохода столкнутся с непропорционально большим бременем.

        Исследователи прогнозируют самый высокий уровень смертности от AMR в Южной Азии, включая Индию, Пакистан и Бангладеш, в общей сложности в период с 2025 по 2050 год составило 11,8 миллиона смертей от AMR. GRAM также прогнозирует высокие показатели смертности в других частях южной и восточной Азии и Африки к югу от Сахары, с особенно высоким числом смертей от туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

Исследование предполагает, что регулярный выпуск новых антимикробных препаратов, нацеленных на грамотрицательные патогены, может предотвратить до 11 миллионов смертей, в то время как более глубокие инвестиции в здравоохранение для улучшения ухода за тяжелыми инфекциями и расширения доступа к антибиотикам могут спасти до 92 миллионов жизней к 2050 году.

ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ AMR И ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Антибиотики относятся к группе критически важных лекарств, нередко спасающих жизнь пациента, а потому разумно было бы сформировать фундаментальные принципы их использования, основываясь на механизмах и причинах развития AMR. Конечно, ввиду сложности медицинской практики, возникает много нетипичных сценариев и обстоятельств, когда приходится отходить от некоторых принципов. Тем не менее, внедрение в практику фундаментальных принципов применения антибиотиков может привести к более безопасному и эффективному их использованию.

1. Правильный эмпирический выбор антибиотиков начинается с точного дифференциального диагноза, который включает вероятность бактериальной инфекции.

Обычно антибиотикотерапию начинают эмпирически, то есть, достоверно не зная возбудителя инфекции у пациента, или даже не будучи уверенными, есть ли бактериальная инфекция у пациента. Таким образом, первый принцип правильного использования антибиотиков зависит от проведения рационального и полного дифференциального диагноза текущего заболевания пациента. Антибиотики следует назначать только в том случае, если дифференциальный диагноз включает вероятность инвазивной бактериальной инфекции. Хотя то, что получать антибиотики должны только пациенты с бактериальными инфекциями, кажется очевидным, невыполнение этого принципа представляет собой одну из самых распространенных ошибок нерационального использования антибиотиков.

Другой распространенный фактор неадекватного назначения — это ошибочное принятие положительных результатов посева за свидетельство наличия инфекции. Такие результаты при отсутствии признаков и симптомов инфекции не следует автоматически интерпретировать как показание для назначения антибиотиков. В большинстве случаев при отсутствии признаков или симптомов инфекции положительные результаты посевов представляют собой колонизацию или контаминацию и не должны служить основанием для начала лечения.

2. Даже при наличии бактериальной инфекции лечение следует проводить только в тех случаях, когда терапия может изменить клиническое течение заболевания

Назначение антибиотиков не должно выглядеть как автоматическая реакция на инфекцию, а должно быть включено в общий рациональный терапевтический план для пациента.

3. Эмпирически целенаправленно воздействуйте на микробы, которые вызывают заболевания, указанные в дифференциальном диагнозе

Как только противоинфекционная терапия признана необходимой на основании рационального дифференциального диагноза и целесообразной с учетом вероятности повлиять на исход заболевания, встает вопрос выбора подходящих препаратов. Как правило, предпочтительными схемами применения антимикробных препаратов являются те, которые ранее в клинических исследованиях были признаны безопасными и эффективными при данном заболевании (заболеваниях). Так или иначе, важным фактором при выборе антимикробного препарата является его спектр активности.

4. Для пациентов в критическом состоянии следует использовать более низкий порог назначения эмпирической терапии

5. Особенности пациента влияют на вероятность заражения тем или иным возбудителем инфекции и, соответственно, на выбор эмпирической терапии

Главное следствие иммунокомпрометированного статуса пациента при выборе антимикробной терапии состоит в расширении дифференциального диагноза относительно возбудителя инфекции. У пациентов с ослабленным иммунитетом можно ожидать таких нетипичных возбудителей, как Listeria и Nocardia, вирусные и грибковые инфекции, и, следовательно, расширять эмпирическую терапию. Как правило, вирусные и бактериальные инфекции возникают у таких больных остро (например, в течение нескольких часов или дней), а грибковые и паразитарные инфекции — подостро или хронически (например, через несколько недель или месяцев). Однако неверно считать, что у иммунокомпрометированных пациентов чаще развиваются инфекции антибиотикорезистентными патогенами. Иммунная система не влияет на генетические механизмы резистентности у бактерий. На это в большей степени влияет окружающая среда и предшествующее применение антибиотиков. Нет никаких доказательств, что пациенты с ослабленным иммунитетом без предшествующего опыта применения антибиотиков (и не подвергавшиеся каким-либо медицинским вмешательствам, например, гемодиализу) заражаются за пределами медицинских учреждений какими-то более устойчивыми микроорганизмами, чем люди с нормальным иммунитетом. Таким образом, подбор препаратов, активных в отношении антибиотикорезистентных возбудителей, должен в первую очередь быть продиктован факторами окружающей среды и предшествующим использованием антибиотиков, а не только иммунным статусом пациента.

6. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики влияют на выбор оптимального лечения

7. Необходимо проводить деэскалацию результатов посева и клинической картины на основе биомаркеров.

Начав эмпирическую терапию и не имея пока информации о возбудителе, рекомендуется в последующие дни сужать спектр антимикробного действия, определяя наличие микроорганизмов или же их отсутствия. Часто достаточным для эскалации является результат окрашивания по Грамму или определение вида возбудителя, даже без результатов тестирования на чувствительность к антибиотикам. Другой фактор, который следует учитывать — это ответ на терапию. Наиболее старыми биомаркерами ответа на антимикробную терапию являются лихорадка и лейкоцитоз. Оба активно используются и по сей день, и улучшение по обоим показателям считается очень информативным признаком адекватного режима лечения инфекции. Сравнительно недавно открытым биомаркером, позволяющим на ранней стадии прервать антибактериальную терапию (или полностью отказаться от нее), оказался прокальцитонин.

8. Если терапия не сработала, то прежде чем предполагать резистентность, следует подумать о контроле источников инфекции и альтернативном диагнозе.

9. Следует отличать возникновение новых инфекций от неудачи начальной антимикробной терапии.

Появление новых признаков, симптомов и биомаркеров инфекционного процесса после разрешения предыдущей инфекции должно вызвать подозрения в новой инфекции, а не рецидиве первоначальной. При изменении антибактериальной терапии по причине прорывной инфекции или отсутствии ответа на предшествующую терапию рекомендуется менять по одному антибиотику за раз. Такая тактика позволяет определить, какой из новых препаратов будет приводить к улучшению клинической картины в виде симптомов, биомаркеров и признаков инфекции. И на основе этого знания можно будет скорректировать/сузить терапию. Однако у критических пациентов, а в особенности у гемодинамически нестабильных, может потребоваться менять за раз по несколько антибиотиков.

10. Продолжительность терапии должна быть научно обоснованной, следует выбрать максимально короткий курс из возможных.

                                                           Подготовила: врач-инфекционист Бедрицкая Н.С.